Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen

Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen

Neues Strafgesetz ist seit einem Jahr in Kraft!

Das „Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen“ ist seit 4. Juni 2016 in Kraft – seither ist für alle Beteiligten im Gesundheitswesen nichts mehr, wie es war. Denn nun ist Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen nicht nur für „Amtsträger“ und „Beauftragte“ strafbar; künftig können auch niedergelassene Ärzte und Zahnärzte mit Geldstrafe sowie mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren bestraft werden. Alle Beteiligten des Gesundheitswesens, insbesondere jedoch die Ärzte und Zahnärzte einerseits sowie die Unternehmen der Pharma- und Medizinprodukteindustrie andererseits sollten sich im eigenen Interesse mit dem Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen zügig vertraut machen. Sie müssen wissen, was künftig verboten ist, was erlaubt bleibt und welche Risiken bestimmte Handlungsweisen bergen, um nachteilige Konsequenzen zu vermeiden. Denn jedes Strafverfahren gegen eine Zahnarztpraxis oder ein Unternehmen zieht verheerende Konsequenzen nach sich. Insbesondere die damit verbundene Rufschädigung kann den Erfolg einer Praxis um viele Jahre zurückwerfen.

 

Der Gesetzeswortlaut im Einzelnen:         

§ 299a StGB: Bestechlichkeit im Gesundheitswesen

Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er

  1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten
  2. bei dem Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder
  3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial 

ihn oder einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

§ 299b StGB: Bestechung im Gesundheitswesen

Wer einem Angehörigen eines Heilberufs im Sinne des § 299a im Zusammenhang mit dessen Berufsausübung einen Vorteil für diesen oder einen Dritten als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er

  1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten
  2. bei dem Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder
  3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

ihn oder einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.      

§ 300 StGB: Besonders schwere Fälle

In besonders schweren Fällen wird die Tat nach § 299, 299a oder § 299b mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn

  1. die Tat sich auf einen Vorteil großen Ausmaßes bezieht oder
  2. der Täter gewerbsmäßig handelt oder als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung solcher Taten verbunden hat.
Die Voraussetzungen der Strafbarkeit:

Der Straftatbestand gilt für Sachverhalte sowohl innerhalb als auch außerhalb des Bereichs der gesetzlichen Krankenversicherung. Ärzte sind vom Adressatenkreis ausdrücklich umfasst.

Der Tatbestand der Bestechlichkeit erfasst das Fordern, Sich-Versprechen-Lassen oder Annehmen eines Vorteils.

Unter dem Begriff „Vorteil“ sind grundsätzlich sämtliche denkbaren Vorteile zu verstehen, wie etwa Geld, sonstige Zuwendungen und Geschenke, Rabatte, Vertragsbeziehungen (etwa Beraterverträge), oder gar Auszeichnungen und Ehrungen. Zu nennen sind weiter Prämienzahlungen von Unternehmen an Ärzte, mit denen das Bezugsverhalten zugunsten eines bestimmten Produkts beeinflusst werden soll. Besonders typisch sind ferner diejenigen Fallkonstellationen, in denen für die Zuführung von Patienten oder von Untersuchungsmaterial, beispielsweise an einen Fachkollegen, eine Klinik oder an ein Labor, als „Gegenleistung“ Zuwendungen an die Ärzte gezahlt werden bzw. von den Ärzten ausdrücklich eingefordert werden.

Vorteile umfassen somit nicht nur materielle (meist geldwerte) Vorteile, sondern auch immaterielle Zuwendungen. Die Vorteile müssen sich nicht nur auf den Täter selbst (also beispielsweise auf einen Arzt) beziehen, als Vorteile gelten auch Vorteile für einen Dritten (etwa das Praxisteam, Kollegen, Labormitarbeiter oder Familienmitglieder).

Im Fall des „Forderns eines Vorteils“ reicht für die Erfüllung des Straftatbestandes übrigens schon ein – von nur einer Seite – beabsichtigter Vorteil aus. Der Tatbestand des Forderns ist daher auch dann erfüllt, wenn das damit verbundene Ansinnen erfolglos bleiben sollte.

 

Keine Geringwertigkeits- oder Bagatellgrenze

Eine Geringwertigkeits- oder Bagatellgrenze ist nicht vorgesehen. Wo es aber an einer objektiven Eignung fehlt, konkrete Bezugs- oder Zuführungsentscheidungen zu beeinflussen, ist von einer sozialadäquaten Zuwendung auszugehen, die den Tatbestand der Vorschrift nicht erfüllt. Dies ist bei geringfügigen und allgemein üblichen Werbegeschenken der Fall. Bei Geschenken von Patienten als Dank für eine erfolgreiche Behandlung handelt es sich um nachträgliche Zuwendungen, die ohnehin nicht vom Tatbestand erfasst sind. Nicht sozialadäquat sind allerdings Vorteile, deren Annahme den Eindruck erwecken, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird, und die damit bereits berufsrechtlich unzulässig sind.

 

Vorteilsannahme für unlautere Bevorzugung im Wettbewerb

Das bloße Fordern oder Annehmen eines Vorteils ist zur Tatbestandsverwirklichung allerdings nicht ausreichend. Der Täter muss den Vorteil vielmehr als Gegenleistung für eine zumindest beabsichtigte unlautere Bevorzugung im Wettbewerb fordern, sich versprechen lassen oder annehmen. Die damit verbundene inhaltliche Verknüpfung von Vorteil und Gegenleistung, die auch als „Unrechtsvereinbarung“ bezeichnet wird, ist sämtlichen Korruptionstatbeständen des Strafgesetzbuchs immanent und begründet die besondere Strafwürdigkeit von Korruption. Danach bedeutet „Bevorzugung“ die sachfremde Entscheidung zwischen mindestens zwei Bewerbern, setzt also Wettbewerb und Benachteiligung eines Konkurrenten voraus. Eine Bevorzugung ist unlauter, wenn sie geeignet ist, Mitbewerber durch die Umgehung der Regelungen des Wettbewerbs und durch Ausschaltung der Konkurrenz zu schädigen. Nicht erforderlich ist, dass die Bevorzugung tatsächlich erfolgt. Vielmehr reicht es aus, dass sie Gegenstand der (zumindest angestrebten) Unrechtsvereinbarung ist.

 

Vorteilsannahme im Interesse des Patienten zulässig

Vorteile, die dem Patienten zugutekommen, wie etwa an den Patienten weiterzureichende Preisnachlässe, erfüllen den Tatbestand daher nicht. Demgegenüber sind Preisnachlässe, die gezielt in verdeckter Form gewährt werden, um sie dem Patienten vorzuenthalten, vom Tatbestand erfasst, wenn sie als Gegenleistung für eine unlautere Bevorzugung im Wettbewerb gewährt werden.

 

Rabatte und Skonti sind zulässig

Bei branchenüblichen und allgemein gewährten Rabatten und Skonti liegt ebenfalls keine Unrechtsvereinbarung vor, da diese nicht als Gegenleistung für eine konkrete Bezugsentscheidung gewährt, sondern allgemein gegenüber jedermann angeboten werden. Dies entspricht im Übrigen auch der Regelung des § 7 Abs. 1 Nr. 2 HWG, wonach Zugaben in Form von Nachlässen und Rabatten (außer bei preisgebundenen Arzneimitteln) auch als Werbemaßnahme grundsätzlich zulässig ist.

 

Weitergabe von Rabatten und Skonti an Patienten?

Hochproblematisch ist allerdings die Frage, wann, wie und in welchem Umfang Rabatte und Skonti an die Patienten bzw. an die Krankenkassen weiterzugeben sind. Dieser Aspekt ist mit größter Sorgfalt und Differenziert zu betrachten. Insbesondere ist hierbei scharf zu trennen zwischen der unternehmerischen Bezugs- und Einkaufsentscheidung jedes Heilberuflers einerseits, einer eventuellen vertraglichen oder gesetzlichen Verpflichtung zur Weitergabe von Rabatten andererseits und schließlich einer eventuellen Strafbarkeit bei Nichtweitergabe von Rabatten und Skonti.

Problematisch sind angesichts des Gesetzeswortlauts beispielsweise Rabatte bei Implantaten, Zahnersatz oder anderen Laborarbeiten sowie all solchen Medizinprodukten, die „zur unmittelbaren Anwendung beim Patienten“ durch den Arzt oder Zahnarzt gedacht sind. Die Abrechnung der Materialien und Laborkosten durch Zahnärzte muss im Bereich der Kassenpatienten auch eventuelle Rückvergütungen, Rabatte, Umsatzbeteiligungen oder Gewinnbeteiligungen berücksichtigen. Solche Vorteile dürfen Zahnärzte also nicht behalten, sondern müssen diese an die Kassen und damit an ihre Patienten weiterreichen. Dasselbe gilt bei Privatpatienten im Falle der Abrechnung nach GOZ: Auch hier sind nur die „tatsächlich“ entstandenen Kosten abrechnungsfähig.

Rabatte und sonstige Boni müssen also im zahnärztlichen Bereich weitergegeben werden. Eine Ausnahme stellen lediglich sogenannte „Barzahlungsrabatte“ bis zu 3 % dar, wobei die Zahlung (etwa an das Labor) dann auch zügig, also spätestens innerhalb einer Woche erfolgen muss.

 

Vorteile im Rahmen allgemeiner Praxisführung zulässig

Eine weitere Ausnahme stellen solche Praxiskosten einschließlich Sprechstundenbedarf dar, die dem Patienten oder der Kasse nicht gesondert in Rechnung gestellt werden können – Rabatte dürfen Zahnärzte in diesen Fallen freilich behalten, hier sind sie als „Unternehmer“ tätig. Denn der Bezug von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die nicht zur unmittelbaren Anwendung am Patienten bestimmt sind, ist indessen nicht vom Straftatbestand erfasst. Beim Bezug von allgemeinen Praxisgegenständen, beispielsweise beim Erwerb eines Behandlungsstuhls oder von sonstigen Medizinprodukten (Röntgengerät, Sterilisator etc.) zur allgemeinen Ausstattung der Praxis und der Behandlungsräume, handelt es sich um Entscheidungen, bei denen Zahnärzte eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolgen dürfen. Patienteninteressen sind dadurch grundsätzlich auch dann nicht betroffen, wenn bei dem Bezug von Gegenständen für den eigenen Bedarf ausnahmsweise eine unlautere Bevorzugung erfolgen sollte.

 

Keine Strafbarkeit bei zulässiger beruflicher Zusammenarbeit

Die Gewährung von Vorteilen, die ihren Grund ausschließlich in der Behandlung von Patienten oder anderen heilberuflichen Leistungen finden, erfüllt den Tatbestand ebenfalls nicht. Soweit Verdienstmöglichkeiten im Rahmen der beruflichen Zusammenarbeit eingeräumt werden, ist zu berücksichtigen, dass die berufliche Zusammenarbeit gesundheitspolitisch grundsätzlich gewollt ist und auch im Interesse des Patienten liegt.

Ohne Hinzutreten weiterer Umstände begründet die angemessene und übliche Honorierung heilberuflicher Leistungen bei zulässiger beruflicher Zusammenarbeit nicht den Verdacht, dass diese als Gegenleistung für die Zuweisung des Patienten erfolgen soll und damit eine Unrechtsvereinbarung vorliegt. Etwas anderes gilt nur dann, wenn festgestellt wird, dass das Honorar nicht entsprechend dem Wert der erbrachten heilberuflichen Leistung in wirtschaftlich angemessener Höhe nachvollziehbar festgelegt worden ist und es eine verdeckte „Zuweiserprämie“ enthält.

Hochproblematisch ist allerdings die Zusammenarbeit mit gewerblichen Labor, wenn und soweit hier Rückvergütungen oder Gewinnbeteiligungen angeboten werden. Dies wird in der aktuellen juristischen Literatur als unzulässiger Vorteil angesehen und sollte in jedem Fall anwaltlich geprüft werden! Etwas anderes gilt freilich für das Eigenlabor oder die Praxislaborgemeinschaft, die berufsrechtlich ausdrücklich gestattet ist.

 

Fortbildungen und Sponsoring sind zulässige Vorteile

Ein zulässiger Vorteil, der sowohl nach der Regelung des § 7 HWG als auch nach der Musterberufsordnung der Zahnärzte und dem Kodex Medizinprodukteindustrie und Kodex Pharmaindustrie (derzeit) noch zulässig ist, ist die Annahme von Fortbildungsmaßnahmen. Wird einer Zahnärztin etwa von einer Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgin oder eine Kieferorthopädin einer von einer Klinik oder einem Unternehmen die Teilnahme an einer Fortbildung angeboten, so ist dies ein Vorteil, dessen Annahme (nach aktuell geltender Rechtslage) nicht strafbar ist. Dies gilt auch für die Übernahme der Kongressgebühr sowie der Reisekosten inklusive Unterkunft und Verpflegung. Die Kosten haben sich allerdings im angemessenen Rahmen zu halten und dürfen sich nur auf die Zahnärzte, nicht jedoch auf Begleitpersonen oder Verwandte erstrecken.

Auch das Sponsoring von Veranstaltungen einer Zahnarztpraxis durch ein Unternehmen oder ein Labor ist derzeit noch ein zulässiger Vorteil. Hierbei erhofft sich auch der Sponsor eine Gegenleistung, nämlich die Werbung für sein Unternehmen durch den Gesponsorten. Die Bedingungen sollten vertraglich und schriftlich festgehalten werden. Wichtig ist hierbei stets, dass die vier folgenden Prinzipien eingehalten werden: Trennungsprinzip, Transparenzprinzip, Dokumentationsprinzip, Äquivalenzprinzip.

 

Die vier Prinzipien bei der Zusammenarbeit mit der Industrie

Das Trennungsprinzip bedeutet, dass Zuwendungen nicht im Zusammenhang mit Beschaffungsentscheidungen stehen dürfen.

Das Transparenzprinzip bedeutet, dass jede Zuwendung und Vergütung offengelegt werden muss.

Das Dokumentationsprinzip bedeutet, dass alle Leistungen schriftlich festgehalten werden müssen.

Das Äquivalenzprinzip bedeutet, dass Leistung und Gegenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen müssen.

Studien und Anwendungsbeobachtungen

Auch für eventuelle Studien und Anwendungsbeobachtungen sind diese Prinzipien der Zusammenarbeit mit der Industrie dringend einzuhalten, damit einer eventuellen Vergütung der Zahnärztin für solche Tätigkeiten nicht eine „unerlaubte Zuwendung mit Bestechungscharakter“ vorgeworfen wird. Darüber hinaus sind bei Anwendungsbeobachtungen die Vorgaben des § 67 Abs. 6 Arzneimittelgesetz dringend einzuhalten. Für alle Studien und Anwendungsbeobachtungen sind auch die Regelungen der Pharma- und Medizinproduktekodizes ausgesprochen hilfreich: Denn diese Kodizes fassen die Rechtslage und Rechtsprechung zutreffend und kompakt zusammen, die Beachtung und Einhaltung der Kodizes ist daher ein wichtiges Indiz dafür, dass es sich hierbei nicht um unzulässige Zuwendungen (und damit um eine mögliche Bestechung) handelt, sondern tatsächlich um notwendige medizinische Studien und Anwendungsbeobachtungen, die sich im gesetzlichen Rahmen halten.

 

Besonders schwere Fälle mit Strafverschärfung

Das Gesetz sieht eine Strafverschärfung vor, wenn sich die Tat sich auf einen Vorteil großen Ausmaßes bezieht oder wenn der Täter gewerbsmäßig handelt oder als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung solcher Taten verbunden hat.

Ein Vorteil großen Ausmaßes liegt vor, wenn sich die Zuwendung in deutlichem Maße vom Durchschnitt der wettbewerbswidrigen Zuwendungen abhebt. Eine feste Wertbemessungsgrenze für einen Vorteil großen Ausmaßes hat sich bisher nicht durchgesetzt. In der Praxis wird dieser frühestens ab einem Betrag von 10.000,- € bis 50.000,- € angenommen.

Gewerbsmäßig handelt, wer sich aus der wiederholten Tatbegehung eine fortlaufende Einnahmequelle von einigem Umfang und einer gewissen Dauer verschaffen will. Eine einmalige Gesetzesverletzung kann dabei bereits für eine solche Annahme ausreichen, sofern diese mit der Absicht einer wiederholten Tatbegehung vorgenommen wird.

Bei einer Strafverschärfung kommt keine Geldstrafe mehr, sondern nur noch Freiheitsstrafe von mindestens drei Monaten bis zu fünf Jahren in Betracht.

 

Zusammenfassung:

Das neue Antikorruptionsgesetz kann im Falle unzulässiger Zuwendungen durch oder an Zahnärzte zu sehr unangenehmen Folgen führen. Die Voraussetzungen der Strafbarkeit sind jedoch leider unkonturiert und schwer verstehbar. Sie sind auch stets im Zusammenspiel mit den berufs- und sozialrechtlichen Regelungen zu sehen. Es empfiehlt sich für Zahnärztinnen daher dringend, ab sofort etwaige Kooperationen, Zuwendungen oder sonstige Vereinbarungen mit der Industrie vorab anwaltlich überprüfen zu lassen, um die äußerst negativen Folgen eines Strafrechtsverfahren zu vermeiden. Spätestens im Falle eines Ermittlungsverfahrens sollten sofort spezialisierte Anwälte zu Rate gezogen werden! Auch die Autorin Beate Bahner steht mit ihrer Expertise und ihrer Fachanwaltskanzlei für Medizinrecht in Heidelberg anwaltlich begleitend zur Verfügung.